Ateneo Julio 01 | 2019

Autora: Victoría Rolón

Presentación del caso

Clinica de 2 semanas de evolución 

• Masculino de 51 años 
• Paraparesia progresiva de MMII
• Paraplejia fláccida
• Compromiso esfinteriano

• HIV 
• Linfoma NH 2007 (QT)
• Cocaína
• Ex TBQ

• (-)

• (T6)

• 78 mg % (VN 15-60)

T2 flair, T1 con gadolinio, difusión

Se identifican imágenes nodulares asociadas a edema perilesional y a efecto de masa  localizadas en el compartimiento supratentorial. Algunas se disponen en la unión córtico-subcortical de ambos lóbulos occipitales, sobre la precuña derecha y una imagen dominante en el giro frontal superior izquierdo. Se agrega una imagen de similares características sobre el núcleo lenticular derecho y en el opérculo frontal izquierdo. En todos los casos se observa realce periférico luego de inyectado el contraste endovenoso agregando la imagen dominante captación nodular excéntrica (signo del target).

En particular se advierte alteración de señal con patrón predominantemente central sobre la médula espinal entre los niveles T2 a T6 y sobre los niveles T8 a T10.sobre el nivel T6 se identifica imagen nodular de escasos milimetros de diametro centromedular con realce periferico luego de inyectado el contraste endovenoso.

Calibre de la medula conservado. 

• Tumores -astrocitoma
• Linfoma
• Mielitis transversa
• Oportunistas: -tuberculoma 
                        -toxoplasmosis 
                        -sífilis
                        -criptococoma 

Con la lesión anular nos orientamos a mielitis combinada con lesión ocupante en este nivel de la medula.

 

ASTROCITOMA

• Varones 29 años
• Alteración esfinteriana infrecuente
• Columna torácica 
• Masa infiltrativa excéntrica

^{Santacara E. y col. Tumores medulares: hallazgos radiológicos y diagnóstico diferencial. SERAM 2010. ID e-poster 182.}

Afecta varones 58%. Pico de incidencia a los 29 años.
Se manifiesta con dolor y déficits sensitivos (53,6% de casos) y disfunción motora (41,4%) siendo la disfunción intestinal y vesical infrecuente.
Afecta mas la columna torácica.
Masa mal delimitadas que infiltra la médula espinal que se extienden a una media de 7 segmentos y son de localización excéntrica y realce irregular con gado.

 

LINFOMA

• 1% de los linfomas del SNC en HIV (4 casos)
• Disminución de ROT
• Lesión única es poco frecuente
• ME, acompañar a lesiones SNC o linfoma sistémico
• Epstein Barr

^{Bini Viotti B.y col. Primary Intramedullary Spinal Cord Lymphoma Presenting as a Cervical Ring-Enhancing Lesion in an AIDS Patient. Open Forum Infect Dis. 2018 Jun 4;5(6): 128.}

Debilidad y afectación sensorial progresivos y disminución de ROT
Muy poco frecuente. Es el 1% de los linfomas del SNC en pacientes con HIV. Solo 4 casos fueron notificados en la literatura.
La afectación como lesión anular única es poco frecuente. Puede originarse en la ME o acompañar a otras lesiones del SNC y también ocurrir en el contexto de linfoma sistémico.
Aunque Epstein Barr sugiere linfoma la confirmación es por anatomía patológica.  

 

MIELITIS TRANSVERSA

• 20-40 años
• Afectación focal con edema 
• Enfermedades sistémicas
• Columna torácica 80%

• Jóvenes HIV 15-40%
• Mal de Pott 60%, aracnoiditis20%, compromiso medula 8%

Afecta a personas jóvenes inmunocompromentidos y en menor medida inmunocompetentes.
Se manifiesta por alteración motora y sensitiva sumado a disfunción vesical.
Poco frecuente en inmunocompetentes (prevalencia del 2%) pero en pacientes con HIV esta aumenta a un 15-40%.
En orden de frecuencia se manifiestan como mal de Pott 60%, aracnoiditis 20% y compromiso medular solo el 8%.
La variante intramedular tiene una incidencia de 2/1000 en todas las formas de presentación del SNC.

TOXOPLASMOSIS MEDULAR 

• Alteración de los ROT 
• Compromiso encefálico 70%
• Localización torácica 
• Proteinorraquia

^{García-García, C. y col. Spinal cord toxoplasmosis in human immunodeficiency virus infection/acquired immunodeficiency syndrome. Infectious Diseases. 2015; 47: 277–282}

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PCR virales en LCR negativas descarta mielitis
PCR negativa para Epstein Barr descarta linfoma ALTO VPN

• PCR virales  en LCR  >  enterovirus, varicella zoster, herpes simplex  (-)
• VDRL en LCR y citológico de LCR (-) 
• PCR tuberculosis y cultivos (-)
• Serologías VHB y VHC, CMV, Chagas, VDRL y Ag Criptococcus neoformans (-)
• Serología IgG Toxoplasma gondii (+)
• Dosaje B12 y ácido fólico normal
• PCR para Epstein Barr (-)

• SNC es una infección oportunista, HIV.
• El compromiso de ME es una forma de presentación poco frecuente

^{García-García C. y col. Spinal cord toxoplasmosis in human immunodeficiency virus infection/acquired immunodeficiency syndrome. Infectious Diseases. 2015; 47: 277–282}

Revisión donde muestra un paciente y un resumen de 26 casos reportados de VIH con toxo med.
Hay muy poca información disponible entre 80´y hoy:

26 reportes de casos entre 1986 y 2015:

22 diagnosticados por clínica, laboratorio y respuesta al tratamiento. 4 reportados en autopsias.

Edad media: 41 años. 

85% hombres.

88% con diagnóstico previo de HIV, la mayoría de ellos sin tratamiento. 

 

LABORATORIO

• PCR + para T. gondii: obtenida sólo en 1 de los pacientes. 

HALLAZGOS POR IMÁGENES

• RNM:
  Lesiones hiperintensas T2, isointensas T1 que realzan posterior con contraste EV. 
  Diagnóstico histopatológico:
  Presencia de taquizoitos de T. gondii en 11 pacientes.

^{García-García C. y col. Spinal cord toxoplasmosis in human immunodeficiency virus infection/acquired immunodeficiency syndrome. Infectious Diseases. 2015; 47: 277–282}

 

CONTROL POS TRATAMIENTO 16 de marzo de 2019

En la actualidad se observa alteración de señal del cordón medular a nivel D6, habiendo reducido en cuanto a su extensión y edema que afectaba al cordón medular. En particular no se observan realces anómalos luego de inyectado el contraste endovenoso.

Se efectuó estudio en términos comparativos con RMs previas de fechas 21/01/2019 y 01/02/2019 realizadas en esta institución.
El análisis comparativo evidencia reducción de tamaño de las lesiones antes descriptas, también se identifica reducción del edema vasogénico. En particular las de mayor tamaño que se encontraban sobre la región frontorolándica izquierda y en proyección lentículo-capsular derecha muestran un discreto realce anular.
Por lo demás no se observan nuevas lesiones.

CONCLUSIÓN